Персонифицированная терапия злокачественных опухолей — это новая эпоха в лечении рака и ориентир для мировой онкологии. Стандартное лечение для всех онкобольных давно отошло в прошлое и практически не эффективно. Индивидуальная стратегия борьбы с онкологическими заболеваниями позволяет продлить и улучшить качество жизни пациентов, а, главное, значительно увеличивает шансы на выздоровление. О том, как подбираются индивидуальные программы лечения опухоли, редакции СЗИЦ «Человек и Закон» рассказал Роман Ищенко, хирург-онколог, доктор медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии Федерального научно-клинического центра ФМБА России, профессор кафедры хирургии АПО ФНКЦ ФМБА.
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ «ПОРТРЕТ» ОПУХОЛИ
На современном этапе развития клинической онкологии все больше внимания уделяется индивидуализации схем лечения или так называемой персонификации. Персональный подход обеспечивает своевременное принятие необходимой дозы подходящего препарата для лечения конкретной опухоли.
Основой онкозаболеваний являются различные генетические мутации клеток. Таким образом, эффективное лечение рака невозможно без анализа генов и клеточных изменений, вызвавших болезнь. Иными словами – необходимо изучить молекулярно-генетическую карту опухоли.
Конечно, каждая опухоль уникальна, так же как уникален каждый человек, но есть общие изменения, позволяющие систематизировать и сгруппировать случаи по определённым критериям. Сегодня становится стандартом изучение молекулярно-генетического профиля опухоли по материалам биопсии до начала лечения. Это позволяет с высокой долей достоверности прогнозировать ответ опухоли на химиотерапию и таргетную терапию, решить вопрос, с чего начать, нужна ли операция или нет, и многое другое.
Благодаря совместным усилиям учёных разных стран на сегодняшний день известны молекулярно-генетические особенности опухолей основных локализаций. Если пояснить простым языком, то это означает, что каждая опухоль имеет определённый набор белков, продуцируемых опухолью, и определённые изменения в виде мутантных генов. Дешифруя эти гены, ученые узнают, какие мутации они переносят, а затем, исходя из вида мутаций, подбирают наиболее эффективное лечение.
Подбор таргетных препаратов осуществляется с учётом специфических опухолевых белков (маркеров). Для каждого таргетного препарата имеется патологический белок, который соединяется с лекарством по принципу «ключ – замок».
Индивидуальный план лечения составляется на основании результатов иммуногистохимического исследования опухоли и генетическому профилю. Учитывая индивидуальные особенности биологии опухоли, принимается решение о наиболее эффективных препаратах, целесообразности и необходимости операции и лучевой терапии, особенностях предоперационной подготовки и др.
Генетические исследования пока рутинно не проводятся, но определённые дефектные гены подлежат изучению и позволяют выявить неэффективные препараты. Если не изучать индивидуальные особенности опухоли, врач вынужден назначать стандартную терапию без понимания о её эффективности, из-за чего порой тратится драгоценное время, а опухоль вырабатывает лекарственную устойчивость.
НОВОЕ СЛОВО В ОНКОЛОГИИ
Наука не стоит на месте. Успехи современной клинической онкологии неоспоримы – появляются всё новые возможности лечения. Так, если раньше в арсенале врачей было лишь три основных метода лечения злокачественных опухолей: хирургия, химиотерапия, лучевая терапия, то теперь появилась таргетная терапия, протонная терапия, иммунотерапия, а лучевая терапия стала располагать очень точными линейными ускорителями и гамма-ножами, которые позволяют не только индивидуально выстраивать трёхмерные поля облучения, но даже синхронизировать аппаратуру с дыханием пациента.
Хирургия в настоящее время достигла невероятных высот – начиная с роботических высокоточных операций до внедрения трансплантационных технологий, позволяющих оперировать орган и удалять опухоль вне организма.
При подборе методик учитывается множество факторов: сопутствующие заболевания, распространённость опухоли (вовлечение соседних органов), наличие метастазов, анатомические особенности, нарушения функции органов и многое другое. Так как подбор методик и персонификация лечения – сложный процесс, учитываются от 50 параметров и более, а подготовка онколога занимает от 5 лет после окончания института.
Как правило, индивидуальный план лечения вырабатывается группой врачей (онкологическим консилиумом) в составе хирурга-онколога, химиотерапевта, радиолога, врачей-диагностов и – в некоторых случаях – морфолога.
Сейчас в ведущих медицинских центрах уделяют много внимания вопросам индивидуальной подготовки пациента к лечению, возникают даже новые направления – к примеру кардиоонкология (направление в медицине, изучающее проведение химиотерапии, таргетной терапии, лучевой терапии и операций у пациентов с исходной патологией сердечно-сосудистой системы).
ПРОГНОЗ И МОНИТОРИНГ
Инструментальные методы исследования позволяют оценить реакцию опухоли на противоопухолевые препараты. Но, к сожалению, прогнозировать точный ответ опухоли на тот или иной препарат довольно сложно. Индивидуальная химиочувствительность опухоли очень вариабельна, помимо этого опухолевые клетки вырабатывают целые системы защиты от химиопрепаратов – продуцируют белки лекарственной устойчивости, при таргетной терапии опухоли «учатся» ускользать от препарата путём сбрасывания специфических рецепторов – так называемый феномен рецепторной или антигенной мимикрии.
Большое значение в жизни опухолевой клетки играет её микроокружение. К примеру, попадая в кровоток в сосуде, опухолевая клетка будет быстро атакована и уничтожена специфическими клетками. Чтобы ускользнуть от этих клеток, опухолевая клетка окружает себя клетками крови – тромбоцитами – и становится «невидимой». Подобные особенности раковых клеток делают невозможным предварительный прогноз эффективности проводимой терапии.
Во время лечения обязательно проведение динамического наблюдения. Мониторинг эффективности назначенной индивидуальной программы лечения проводится инструментально и лабораторно. Из инструментальных методов применяются ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, эндоскопия и другие. Оценивают линейные размеры, объём, плотность опухоли, кровоснабжение, отношение с соседними анатомическими структурами и др. Лабораторно исследуют динамику значений специфических опухолевых белков – маркеров. В процессе лечения у всех больных проводится коррекция схем лечения и доз препаратов, так как меняется вес, функция органов и выявляется медикаментозная токсичность. Для этого на протяжении всего лечения необходимо сопровождение опытного онколога, и его роль в персонифицированном лечении рака трудно переоценить.
Роман Ищенко подчёркивает, что получить максимальный эффект от проводимого лечения и значительно снизить количество побочных (нежелательных) эффектов возможно только с использованием персонификации. Современное развитие онкологии невозможно без индивидуализации лечения пациентов и активного участия больного в процессе лечения.
Анастасия Вербицкая
